在职职工医疗互助金申请审批表
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单位名称 |
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联系人 |
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联系电话 |
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被保障人 姓 名 |
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性别 |
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被保障人 身份证号码 |
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被保障人 电 话 |
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申 请 原 因 |
本人因 于 年 月 日 至 年 月 日在 医院住院 天，费用总计 元，其中，个人负担 元。 （附单据张数： 张）
被保障人（签章）： 年 月 日 |
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参保单位 工会意见 |
工会主席（签章） 年 月 日 |
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上 级 工会意见 |
工会主席（签章） 年 月 日 |
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初步审核 意 见 |
经审核，该被保障人参加职工医疗互助期限为 年 月 日至 年 月 日，提供资料符合申请条件，自费金额 元，补助比例应为 %,可享受医疗互助补助费 元，报请领导审批。
经办人： 年 月 日 |
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复核意见 |
年 月 日 |
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服务中心 负责人意见 |
年 月 日 |
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分管领导 审批意见 |
年 月 日 |
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